Hôpital - 15-20

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique (RD) est une complication du diabète sucré, résultant de l’atteinte des vaisseaux de la rétine, mettant en jeu le pronostic visuel.

Il y a 200 millions de personnes dans le monde atteints de diabète sucré et l’incidence semble augmenter partout dans le monde, au moins en partie à cause de l’augmentation de la fréquence de l’obésité et de la sédentarité. Selon les projections, le nombre de patients touchés par une RD pourrait quasiment tripler entre 2005 et 2050.

Le diabète est reconnu comme la première cause de cécité acquise dans les pays occidentaux chez l’adulte entre l’âge de 25 et 74 ans et il est à l’origine de 12 % de l’ensemble des cas de cécité. Chaque année, deux individus sur 100 000 dans la population générale deviennent aveugles suite à une RD.
Le risque semble être le même chez les hommes et les femmes, même si une fréquence un peu plus élevée a été décrite chez les patients de sexe masculin. Environ 50 % des patients atteints de diabète présentent une RD à différents stades.

La quasi-totalité des patients atteints de diabète de type 1 qu’on appelait auparavant diabète insulinodépendant (débutant chez des patients plus jeunes) et plus de 60 % des patients atteints de diabète de type 2 (nommé autrefois non-insulinodépendant ; débutant chez des patients plus âgés) vont développer une rétinopathie pendant les 20 premières années de la maladie et respectivement 4 et 2 % environ vont devenir aveugles selon la définition légale (acuité visuelle inférieure à 1/20).

Il existe déjà une rétinopathie lors du diagnostic chez 20% des patients atteints de diabète de type 2.

Dans le groupe présentant un diabète d’apparition précoce, environ 90 % des cas de cécité sont en rapport avec une RD. Dans celui présentant un diabète d’apparition plus tardive, où les patients peuvent présenter d’autres affections oculaires, un tiers des cas de cécité sont secondaires à une RD.


Dépistage par réseau OPHDIAT

Le Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts assure dans le cadre d’une convention avec l’AP-HP le dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de rétinophotographies du fond d’œil. Si vous souhaitez en bénéficier, votre médecin peut vous prescrire cet examen.

Un flyer d’information est téléchargeable.

L’ordonnance permettant la prescription indispensable à la réalisation de l’examen

Facteurs de risque

L’ancienneté du diabète est l’un des facteurs de risque les mieux validés et constitue probablement le plus puissant facteur prédictif du risque de survenue et d’évolution d’une rétinopathie. Chez les patients atteints de diabète de type 1, la prévalence est estimée à environ 8% à 3 ans, 25% à 5 ans, 60% à 10 ans et 80% à 15 ans. L’hyperglycémie, l’hypertension, l’hyperlipidémie et une atteinte rénale représentent des facteurs de risque majeurs.

D’autres facteurs sont à prendre en considération, comme le sexe masculin, la sévérité de l’atteinte diabétique (comme en témoigne l’association d’un traitement par insuline et d’anti diabétiques par voie orale versus un traitement seulement par voie orale, ou d’un traitement seulement par voie orale versus pas de traitement), une pression artérielle systolique moyenne plus élevée et un taux d’hémoglobine A1c plus élevé.

L’obésité, le tabagisme, la consommation d’alcool et la sédentarité constituent également des facteurs de risque importants, même s’ils sont considérés comme moins bien validés. La survenue d’une grossesse chez une patiente diabétique augmente le risque de survenue de RD. Si un diabète apparaît pendant la grossesse, le risque pour la patiente de développer un diabète ultérieurement est plus élevé.

Classification

La RD peut se classer en deux catégories selon le stade d’évolution : non proliférante (précoce) et proliférante (avancée).

La RD non proliférante : C’est la forme la plus fréquente de RD et elle correspond à une atteinte légère à modérée. Les éléments les plus fréquemment observés à l’examen du fond d’oeil correspondent à des signes d’ischémie rétinienne (microanévrismes, hémorragies, anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne, anomalies veineuses en chapelet et nodules cotonneux).

Les premiers signes visibles à l’examen ophtalmologique sont les microanévrismes et les hémorragies rétiniennes. Les microanévrismes se présentent sous la forme de lésions rétiniennes arrondies de 1 à 100 mm de diamètre, de couleur rouge et parfois blanche, qui peuvent être associés à des hémorragies intra-rétiniennes ou à un épaississement de la rétine. Ils surviennent le plus souvent au niveau du pôle postérieur, en particulier dans la région temporale de la macula. Les nodules cotonneux se présentent sous la forme d’élévations localisées blanchâtres de la couche rétinienne des fibres optiques. La rétine prend une couleur grisâtre diffuse («brume floconneuse»), s’il y a des zones étendues d’infarctus microvasculaire. Le risque évolutif pourrait augmenter si l’on observe plus de nodules cotonneux ou des nodules plus marqués. Les anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne peuvent correspondre soit à l’apparition de néovaisseaux, soit à un remodelage de vaisseaux préexistants (fréquence, nombre et angulation des bifurcations différents de ceux des vaisseaux rétiniens normaux) suite à une prolifération des cellules endothéliales dans les tissus rétiniens. Au fond d’œil, celles-ci apparaissent comme des hémorragies en forme de flammes, de points délimités ou de tâches plus étendues avec des contours irréguliers. Les anomalies veineuses en chapelet correspondent à des dilatations veineuses irrégulières segmentaires.

La RD proliférante survient lors d’une ischémie rétinienne plus sévère (Figure 1). La présence de nouveaux vaisseaux (néovascularisation) sur le trajet du nerf optique ou ailleurs, d’une prolifération fibreuse sur le nerf optique ou ailleurs, d’hémorragies prérétiniennes ou d’hémorragies vitréennes, et d’un décollement de rétine secondaire à la formation de tissu cicatriciel correspondent aux signes les plus fréquemment observés. Comme les vaisseaux anormaux issus de la néovascularisation sont fragiles, on observe souvent des hémorragies vitréennes avec un risque de perte de vision importante. En cas de prolifération de néovaisseaux sur l’iris, la RD peut se compliquer d’une élévation importante de la pression intra-oculaire (glaucome), pouvant endommager le nerf optique.


La RD correspond généralement à une atteinte oculaire bilatérale, et ne donne lieu qu’à des symptômes visuels minimes tant qu’elle n’entraîne pas une perte de vision.

Ainsi, au stade de rétinopathie non proliférante, les patients peuvent rester asymptomatiques et ne pas se rendre compte d’une baisse de la vision. Les principaux symptômes sont surtout associés à la forme proliférante de RD et peuvent se traduire par une perte de la vision nocturne, une vision floue, des corps flottants, des tâches noires ou des flashs lumineux dans le champ de vision, ainsi qu’une perte de vision brutale, indolore et importante (Figure 2). Certains de ces symptômes peuvent être en rapport avec une hémorragie vitréenne (qui n’entraine généralement pas de perte de vision définitive) ou un décollement de rétine par traction (qui peut entrainer une perte de vision importante).

La RD débute par le stade non proliférant avec des anomalies minimes et évolue vers le stade non proliférant avec des anomalies modérées à sévères puis vers le stade de RD proliférante. Les formes proliférantes de RD pourraient toucher jusqu’à 50 % des patients atteints de diabète de type 1 et environ 10 % des patients atteints de diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans. Selon les publications, la prévalence de rétinopathie proliférante serait un peu plus élevée chez les patients atteints de diabète de type 2 nécessitant un traitement par insuline pour contrôler la glycémie. L’évolution de la maladie serait plus rapide en cas de grossesse, de puberté, d’un mauvais contrôle de la glycémie, d’une hypertension ou de chirurgie de la cataracte. En l’absence de traitement, la RD proliférante peut entraîner une perte visuelle importante et une cécité.

Oedème maculaire diabétique

L’œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication souvent associée à la RD et plus fréquente dans le diabète de type 2 que dans le diabète de type 1. Un OMD peut survenir à tout moment dans l’évolution de la RD et se caractérise par une dilatation veineuse, des anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne et une rupture de la barrière hémato-rétinienne, avec une fuite de plasma des petits vaisseaux dans la macula (Figure 3). Ceci entraîne un œdème de la rétine centrale qui compromet sévèrement la fonction maculaire. La résorption du liquide plasmatique peut conduire à des dépôts de lipides et de lipoprotéines (exsudats « secs »). L’OMD est considéré comme une des principales causes de perte de vision chez les diabétiques, pouvant survenir brutalement.

La survenue d’un œdème maculaire, d’une hémorragie rétinienne ou vitréenne secondaire à une néovascularisation, d’un décollement de rétine, ou d’un glaucome néovasculaire constitue les premières causes de cécité chez un patient atteint de RD.

Affections oculaires autres que la RD associées au diabète

Différentes affections oculaires, autres que la RD, peuvent entrainer une perte de vision chez les patients diabétiques.

La neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) correspond à une atteinte vasculaire aiguë du nerf optique. Les résultats d’études laissent penser que jusqu’à 25 % des patients atteints de NOIA ont un antécédent de diabète. La papillopathie diabétique correspond à une atteinte rarement observée du nerf optique se caractérisant par un œdème aigu du disque et une perte visuelle modérée. C’est un facteur de risque pour l’évolution de la RD et, parfois, cette manifestation précède la survenue d’un NOIA.

On peut observer des troubles de la motricité oculaire chez les patients diabétiques, secondaires à une neuropathie diabétique touchant les troisième, quatrième ou sixième nerfs crâniens.

Le diabète constitue un facteur de risque établi du glaucome. Selon les publications, le risque de glaucome serait 2 à 5 fois plus élevé chez les sujets diabétiques que chez les sujets non diabétiques. Par ailleurs, entre 32 % et 43 % des cas de glaucome néovasculaire seraient secondaires à une RD proliférante.

Le syndrome d’ischémie oculaire (SIO) est une complication vasculaire rare qui se traduit typiquement par une perte de vision et une douleur oculaire sourde. La prévalence du diabète chez les patients atteints de SIO est plus élevée que dans la population générale, avec une étude faisant état de plus de 50 % de cas de diabète chez des patients présentant un SIO.

Le diabète serait peut-être un facteur de risque pour d’autres atteintes oculaires, dont la survenue d’occlusions veineuses ou artérielles rétiniennes, d’emboles des artérioles rétiniennes, ou d’atteintes cornéennes (érosion cornéenne, défaut de couverture épithélial persistant ou ulcères de la cornée).

Il est admis que le risque de cataracte (et des troubles visuels associés) augmente avec l’ancienneté du diabète et la sévérité de l’hyperglycémie.

Diagnostic différentiel

Il convient de prendre en compte, dans le diagnostic différentiel, les affections suivantes : une occlusion d’une branche de la veine rétinienne ou de la veine rétinienne centrale, un syndrome d’ischémie oculaire, une rétinopathie, une hémoglobinopathie. D’autres affections peuvent se présenter avec les mêmes symptômes que la RD chez les patients diabétiques : la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie hypertensive, la rétinopathie radio-induite et d’autres étiologies de rétinopathie (comme les télangiectasies rétiniennes, différentes connectivites dont la maladie de Bechet, l’artérite temporale, la vascularite systémique lupique, la sarcoïdose, la rétinopathie secondaire à une drépanocytose, la granulomatose de Wegener).

Diagnostic

Le passé médical du patient doit être soigneusement étudié pour vérifier s’il a déjà connu des troubles de la vision. Il faut prendre en compte des antécédents de diabète ou d’autres affections pouvant affecter la vision. Le bilan ophtalmologique comprend les mesures d’acuité visuelle, de réfraction, l’évaluation des structures oculaires y compris un examen de la rétine après dilatation et la mesure de la pression intraoculaire.

L’examen du fond d’œil (examen ophtalmoscopique indirect après dilatation couplé à la bi microscopie à lampe à fente et à des photographies de 7 champs standard du fond d’œil) est le test le plus adapté pour poser le diagnostic de RD. La mise en évidence des anomalies suivantes permet de poser le diagnostic : présence de vaisseaux sanguins anormaux, d’un œdème, d’hémorragies ou de dépôts graisseux dans la rétine, lésions du tissu nerveux, apparition de néovaisseaux sanguins et de tissu cicatriciel, hémorragies vitréennes, décollement de la rétine.

L’angiographie à la fluorescéine et la tomographie par cohérence optique (OCT) permettent de confirmer le diagnostic, d’apprécier l’étendue des lésions, de définir la stratégie thérapeutique et de suivre l’efficacité des mesures thérapeutiques mises en œuvre.

L’angiographie à la fluorescéine permet de détecter et d’analyser les « fuites » au niveau des vaisseaux sanguins et des altérations de la circulation rétinienne. Les microanévrismes apparaissent comme des points d’hyperfluorescence qui n’augmentent pas de taille mais vont, au contraire, s’atténuer vers la fin de l’examen. Le sang et les hémorragies punctiformes apparaissent comme des zones d’hypofluorescence, ce qui permet de les différencier des microanévrismes. Les zones non perfusées apparaissent comme des taches homogènes foncées limitées par des vaisseaux sanguins occlus. Les anomalies de la microvascularisation rétinienne se situent généralement à la périphérie des zones non perfusées de la rétine et sont mises en évidence par l’existence d’une circulation collatérale sans fuites.

L’OCT permet de mesurer l’épaisseur de la rétine, d’apprécier l’existence d’un gonflement rétinien et d’une traction vitréo-maculaire. Cet examen est particulièrement utile pour le diagnostic et la prise en charge d’un OMD.

Le mécanisme exact de survenue de la RD reste non élucidé. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer la survenue et l’évolution typique de la maladie. En général, la rétinopathie et les autres complications microvasculaires du diabète sont multifactorielles, en rapport avec une hyperglycémie chronique, des lésions vasculaires et des fuites, un œdème, un épaississement de la membrane basale capillaire, des hémorragies et une ischémie.

L’augmentation des taux de glucose sanguin entrainerait des lésions structurelles et fonctionnelles des capillaires rétiniens. L’augmentation de la glycémie modifie la voie métabolique normale du glucose (par activation de l’aldolase réductase) conduisant à la transformation du sucre en alcool (glucose en sorbitol). L’existence de taux plus élevés de sorbitol endommage les péricytes intra-muraux des capillaires de la rétine, ce qui provoque une faiblesse de la paroi capillaire, voire la formation de diverticules sacculaires de la paroi capillaire, et entraîne la perte de l’autorégulation et de la fonction primaire des capillaires rétiniens. La disparition relativement sélective des péricytes des capillaires rétiniens est une lésion caractéristique de la RD qui survient précocement dans l’évolution.

Différentes anomalies hématologiques décrites dans le diabète (augmentation de l’agrégation érythrocytaire, perte de plasticité des globules rouges, augmentation de l’agrégation et de l’adhésion plaquettaire) constituent des facteurs prédisposant à un ralentissement de la circulation, à la survenue de lésions endothéliales et d’une occlusion capillaire focale. Ceci entraine une ischémie de la rétine, qui contribue au développement de la RD.

Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, il peut se produire une occlusion des capillaires rétiniens qui entraîne une hypoxie. Une hypoxie rétinienne plus étendue peut déclencher des mécanismes de compensation intraoculaire pour assurer un apport tissulaire suffisant en oxygène (par exemple, des anomalies du diamètre veineux). Un stade plus avancé d’ischémie rétinienne va déclencher la production de facteurs vasoprolifératifs qui vont stimuler l’apparition de néovaisseaux.

L’apparition d’une néovascularisation est le plus souvent observée en périphérie des zones non perfusées de la rétine et généralement le long des arcades vasculaires et à la tête du nerf optique. Les néovaisseaux se développent à la surface de la rétine et au niveau de la hyaloide postérieure. Par eux mêmes, ces vaisseaux entraînent rarement une altération visuelle mais ils sont fragiles et très perméables. Ils sont facilement endommagés par une traction du vitré, qui va entraîner des hémorragies dans le corps vitré ou dans l’espace pré-rétinien. Les néo-vaisseaux sont associés à la formation de tissu fibroglial, initialement en petite quantité, puis en plus grande quantité avec l’augmentation de densité de la zone néovascularisée. A un stade plus avancé, les vaisseaux peuvent régresser et ne laisser que des réseaux de tissu fibreux non vascularisé adhérant à la fois à la rétine et à la hyaloide postérieure. La contraction du vitré peut exercer des forces de traction sur la rétine au travers de ces connexions fibrogliales. Cette traction peut provoquer un œdème de la rétine, et conduire parfois à un décollement de rétine (tractionnel ou associé à des déchirures).

L’augmentation de perméabilité des vaisseaux rétiniens entraîne la fuite de liquide et de matériel protéique, qui se traduit au plan clinique par un épaississement de la rétine et des exsudats. Si l’œdème et les exsudats touchent la macula, il va y avoir apparition d’un œdème maculaire et baisse de la vision centrale. L’augmentation des taux de diacylglycérol est une autre hypothèse évoquée pour expliquer le développement d’un OMD. Celle-ci pourrait conduire à une activation de la protéine kinase C (PKC) qui, à son tour, modifie la dynamique de la circulation sanguine dans la rétine, en particulier le niveau de perméabilité et le débit, entraînant une fuite de liquide et un épaississement de la rétine. La PKC induit une « up » régulation en amont du facteur vasculaire de croissance endothéliale (VEGF « Vascular Endothelial Growth Factor ») et agit aussi en aval sur les effets du VEGF après liaison de la cytokine à son récepteur cellulaire. Les isoformes du VEGF sont particulièrement mitogéniques pour les cellules vasculaires endothéliales et augmentent également la perméabilité de la barrière hémato-tissulaire. L’expression du VEGF augmente avec l’hypoxie, qui représente un stimulus majeur pour la néovascularisation rétinienne. En effet, l’existence d’une forte augmentation des taux de VEGF (X 20) dans le vitré de patients devant subir une vitrectomie, en présence d’une néovascularisation active de la rétine ou de l’iris, a constitué les premiers éléments en faveur d’un rôle du VEGF dans la survenue d’une rétinopathie diabétique proliférante. Le VEGF et le facteur dérivé de l’épithélium pigmentaire (PEDF « Pigment Epithelium Derived Factor ») semblent avoir une relation inverse dans l’œil. Dans la RD proliférante, une augmentation des taux de VEGF a été mise en évidence alors que les taux de PEDF baissent, ce qui laisse penser que les anomalies de production et/ou de sécrétion du VEGF et du PEDF peuvent jouer un rôle important dans la pathogenèse de l’affection rétinienne.

Plusieurs autres mécanismes biochimiques ont récemment été proposés pour expliquer la survenue et l’évolution de la RD. Parmi les hypothèses évoquées, figurent des espèces réactives de l’oxygène, l’inflammation, la mort par apoptose des péricytes et des cellules endothéliales des capillaires rétiniens, une « up » régulation du facteur de transcription NF-kB. Le changement d’expression d’un ou plusieurs gènes critiques qui ne sont pas encore identifiés pourrait aussi entraîner des modifications d’une ou plusieurs voies cellulaires critiques associées à la pathogenèse de la RD. L’hormone de croissance semble aussi être impliquée dans le développement et l’évolution de la RD. Elle agit principalement en stimulant la production des facteurs de croissance « insuline like » (IGF « Insulin Growth Factor »). En effet, le blocage de la sécrétion des IGF-1 semble inhiber la survenue d’une néovascularisation rétinienne.

Prise en charge

La prise en charge de la RD dépend du stade de la maladie et cherche à ralentir ou à prévenir l’évolution de la maladie. La prévention des complications de la RD mettant en jeu le pronostic visuel est préférable au traitement d’une affection déjà bien établie. Voici pourquoi les interventions seraient plus efficaces si elles sont mises en place avant la survenue d’une rétinopathie significative. Compte-tenu de l’importance d’un diagnostic précoce, tous les patients diabétiques devraient faire l’objet de bilans de routine pour identifier la RD à un stade soignable.

Les patients atteints de diabète de type 1 devraient bénéficier d’un premier bilan ophtalmologique complet dans les 3 à 5 ans suivant l’apparition du diabète. En général, l’évaluation d’une pathologie oculaire diabétique n’est pas utile avant l’âge de dix ans. Les patients atteints de diabète de type 2 devraient bénéficier d’un premier bilan ophtalmologique complet dès le diagnostic ou peu de temps après. A la fois chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2, il est conseillé de faire des examens oculaires de contrôle une fois par an. Il faut prévoir un suivi plus fréquent chez les patients avec des anomalies visuelles et en cas de rétinopathie évolutive.

Aux stades précoces de RD non proliférante, une surveillance régulière peut suffire. Chez les patients ne présentant pas de rétinopathie ou ne présentant que quelques microanévrismes, il est possible d’espacer la surveillance. Chez les patients présentant une forme non proliférante de RD modérée à sévère, des bilans oculaires fréquents sont nécessaires pour déterminer quand démarrer le traitement. Il est particulièrement important d’adresser précocement à un ophtalmologiste les patients diabétiques de type 2 présentant une RD sévère non proliférante car on observe une réduction de 50% du risque de perte visuelle sévère et de vitrectomie si un traitement par laser est fait à ce stade Il faut prendre en compte le fait que l’évolution risque d’être plus rapide pendant l’année à venir chez les patients dont le diabète est plus ancien. De plus, les patients plus âgés sont à plus grand risque de cataracte, de glaucome, de dégénérescence maculaire liée à l’âge et d’autres affections pouvant conduire à une cécité.

Les femmes avec un diabète préexistant devraient subir un bilan ophtalmologique complet avant la conception et pendant le premier trimestre de grossesse. Elles doivent bénéficier de conseils sur le risque de survenue et/ou dévolution de la RD ainsi que d’un suivi rapproché pendant toute la grossesse. La survenue de troubles de la vision est une indication formelle à consulter un ophtalmologiste.

Les patients atteints de RD peuvent présenter une perte visuelle significative. Il faut les encourager à suivre des stages de réhabilitation visuelle avec un ophtalmologiste ou un optométriste formé ou expérimenté dans la prise en charge de cas de basse vision. Il est possible de prescrire des dispositifs spécifiques pour pallier à une basse vision, tels des lentilles télescopiques ou microscopiques, des loupes à main ou sur support et des systèmes vidéo-agrandisseurs pour utiliser au moins la vision résiduelle.

Les modalités thérapeutiques comprennent des interventions primaires et secondaires. En général, les interventions primaires (comme le contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle) peuvent réduire l’incidence de la RD, alors que les interventions secondaires (comme la photocoagulation laser) peuvent prévenir la progression de la RD et la perte de vision. Le succès d’un traitement précoce et agressif de la RD a été démontré dans le maintien de la vision et la prévention d’une perte visuelle importante.

A. Les interventions primaires

Les interventions primaires comprennent le contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle et les traitements hypolipémiants. Ces mesures sont bénéfiques chez les patients atteints de diabète de type 1 comme de type 2.

Les examens de laboratoire utiles pour le diagnostic et le suivi à long terme comprennent les dosages de glycémie à jeun et d’hémoglobine A1c (Hb A1c). La prise en charge optimale du diabète et de la RD répond aux objectifs de maintien des taux de glycémie dans la fourchette normale (glycémie à jeun entre 90 et 130 mg/dl soit 5 à 7.2 mmol/l) et du maintien du taux d’hémoglobine A1c dans un intervalle de 6 à 7 %.

Le fait de contrôler la glycémie réduit l’incidence et la progression de la RD, surtout si ce contrôle est instauré précocement après le diagnostic de diabète. Les effets bénéfiques persistent généralement longtemps après la période de contrôle intensif. L’hypertension peut à elle seule induire la survenue d’une rétinopathie hypertensive se caractérisant par des macro- et des microanévrismes, des hémorragies en flammes, des nodules cotonneux et des exsudats maculaires. Un contrôle strict de la pression artérielle chez les patients hypertendus et diabétiques est bénéfique pour réduire la perte visuelle secondaire à la RD. Les résultats d’études observationnelles laissent penser que la dyslipidémie augmente le risque de RD, en particulier le risque d’OMD. Des recommandations pour abaisser le taux de lipides sont actuellement systématiques chez les patients diabétiques présentant une élévation du cholestérol, quel que soit le stade de rétinopathie, même si les données disponibles ne permettent pas de conclure quant au bénéfice des traitements hypolipémiants sur la prévention de la RD.

B. Interventions secondaires

I. Traitements médicaux

Les produits suivants administrés par voie systémique ont montré un ralentissement de l’évolution de la RD: la ruboxistaurine (un antagoniste de la protéine kinase C actif par voie orale, PCK-b), le fénofibrate (un dérivé de l’acide fibrique utilisé comme agent modificateur des lipides), la somatostatine et les analogues de la somatostatine (octréotide). La majorité de ces produits sont en cours d’investigation clinique.

Outre une baisse des taux plasmatiques de triglycérides, le fénofibrate réduit le taux de cholestérol total et de LDL, augmente le cholestérol HDL, et réduit la concentration de petites particules de cholestérol LDL et d’apolipoprotéine B. Les résultats d’étude dans le diabète de type 2 montrent que le fénofibrate n’a pas d’effet sur l’incidence de la RD mais qu’il réduit la vitesse d’évolution d’une RD préexistante, ce qui permet de limiter la nécessité d’un traitement par laser à la fois en cas d’OMD et de RD évolutive. Les effets bénéfiques du fénofibrate dans la RD ne semblent pas être en rapport avec une baisse des taux plasmatiques de lipides. Cependant, le mécanisme d’action précis reste à élucider.

Les résultats d’études ont montré que l’aspirine, seule ou en association avec le dipyridamole (les deux produits ayant des effets antiplaquettaires) réduit la fréquence de survenue de microanévrismes. Deux inhibiteurs de l’aldose réductase prometteurs pour le traitement de la RD, le sorbinil et le tolrestat, ont fait l’objet d’investigations cliniques. Cependant, les résultats des études se sont avérés décevants car il n’a pas été mis en évidence de baisse statistiquement significative de l’incidence ou de la vitesse d’évolution de la RD.

L’inhibition du système rénine-angiotensine (SRA) avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II de type 1 (ARA-II) constitue l’une des stratégies thérapeutiques les plus fréquemment mises en œuvre dans l’hypertension du sujet diabétique. Outre le rein, le système SRA est exprimé dans l’œil où son activation pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de la RD. L’hypothèse de travail est que la seule inhibition du SRA aurait un effet bénéfique avec une baisse de la fréquence de survenue et d’évolution de la RD. En effet, il a été démontré que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ralentissent modérément l’évolution de la RD. Outre une réduction de l’atteinte microvasculaire, il y a de plus en plus d’arguments en faveur d’un effet neuro-protecteur des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, ce qui pourrait expliquer leurs effets bénéfiques dans la RD. Une étude pivotale récente a rapporté les effets bénéfiques du candésartan (un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine) dans la RD. Chez les patients diabétiques à pression artérielle normale, le candésartan a permis de réduire l’incidence de la RD chez les patients atteints de diabète de type 1 et de favoriser le ralentissement de l’évolution de la RD seulement chez les patients avec un diabète de type 2 présentant une forme légère de rétinopathie. Le fénofibrate et le candésartan ont été proposés comme traitements adjuvants dans la prise en charge de la RD.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, tels le dorzolamide, représentent une alternative thérapeutique possible pour ralentir l’évolution de la RD à un stade précoce. En administration locale, le dorzolamide a entrainé une dilatation des capillaires de la rétine et une réduction du nombre de capillaires occlus (empêchant ainsi ce point cardinal dans la pathogenèse de la RD) et il a sensiblement ralenti l’évolution d’un stade « sans rétinopathie » à un stade de RD non proliférante.

II. Laser et interventions chirurgicales

1) Photocoagulation panrétinienne au laser

La photocoagulation panrétinienne au laser (PPR ou « scatter laser photocoagulation »), est le traitement spécifique de la RD proliférante est indiquée dans certains cas de la RD non proliférante. L’objectif est de prévenir le développement de nouveaux vaisseaux sur la rétine et ailleurs, de réduire le risque d’hémorragies du vitré et de décollement de la rétine mais pas de récupérer la perte d’acuité visuelle (Figure 4). Les bénéfices de la PPR sont durables et surtout marqués chez les patients à risque élevé de RD proliférante, chez lesquels il faut démarrer le traitement sans tarder.

Le traitement initial comporte environ 1.500 à 2.000 impacts de laser par œil, en une ou plusieurs séances, sous anesthésie topique. La vision peut baisser dans les suites immédiates du traitement par laser (en raison d’un œdème de la rétine) et revenir à la normale dans les deux à trois semaines. Dans de rares cas, la perte de vision peut s’avérer définitive. Les autres effets indésirables de la PPR, rares mais possibles, comprennent la survenue d’un rétrécissement du champ visuel (avec ses conséquences sur la conduite), d’une cécité nocturne, de modifications de la vision des couleurs, de brûlures accidentelles par le laser, d’un glaucome aigu, et d’un décollement de rétine par traction.

2) Vitrectomie chirurgicale pour le traitement des hémorragies du vitré et la RD proliférante

La vitrectomie est indiquée dans le traitement des formes avancées de RD, dont la RD proliférante avec hémorragie du vitré ne se résorbant pas ou avec fibrose, zones de traction impliquant ou menaçant la macula, et plus récemment, OMD persistant avec traction du vitré. Cette intervention chirurgicale (sous anesthésie locale ou générale) consiste à retirer le vitré de l’œil et lever d’éventuelles tractions vitréo-rétiniennes. La récupération de la vision peut demander plusieurs mois. La vitrectomie peut également servir à enlever du tissu cicatriciel résiduel après un décollement de rétine. Il convient d’envisager une vitrectomie à un stade précoce chez les patients atteints de diabète de type 1 et en cas d’hémorragie du vitré persistante ou si l’hémorragie ne permet pas d’avoir recours à d’autres options thérapeutiques. Souvent, la vitrectomie fait suite à un traitement par laser ou est associé au laser. La vitrectomie peut ralentir ou arrêter l’évolution de la RD mais il est possible de voir ultérieurement des lésions de la rétine et une perte de vision.

III. Interventions pour l’OMD

1) Traitement focal par laser (photocoagulation laser focale)

Le mécanisme d’action du laser focal n’est pas vraiment connu (il agirait plutôt pour « stimuler » les mécanismes de réabsorption de l’œdème rétinien). Ce traitement est efficace pour ralentir l’évolution de la rétinopathie et réduire la perte visuelle, mais le traitement ne permet généralement pas de récupérer la perte visuelle. Parmi les effets indésirables possibles sont décrits la survenue d’une vision trouble, d’une brûlure accidentelle de la fovea, d’une perte de champ visuel central, d’anomalies de la vision des couleurs, d’une fibrose rétinienne, et d’une extension des cicatrices secondaires au laser. Chez les patients présentant à la fois une RD proliférante et un OMD, le traitement focal par laser est fait concomitamment ou avant le traitement par PRP.

2) Agents pharmacologiques

Corticoides par injection intra-vitréenne :
Les résultats d’essais cliniques randomisés ont montré que l’acétonide de triamcinolone (hors AMM) par injection intravitréenne (IVTA) conduit à une amélioration significative de l’OMD et de l’acuité visuelle. Les complications les plus fréquentes de l’IVTA sont la survenue d’une cataracte et l’augmentation de la pression intraoculaire qui peut devenir significative dans 50 % des yeux traités dans l’année. Plus récemment, l’utilisation d’implants rétiniens ou intravitréens permet l’administration prolongée de corticostéroides. Un implant intravitréen d’acétonide de fluocinolone (non biodégradable) et un implant intravitréen biodégradable de dexaméthasone ont été évalués chez des patients atteints d’OMD. Une amélioration de l’acuité visuelle et de l’épaisseur de la macula a été rapportée. Dans certains cas, l’IVTA peut être indiqué en cas d’OMD persistant et de perte de vision malgré un traitement classique, même si les résultats ne sont pas encore concluants.

En complément aux corticostéroides, différents anti-inflammatoires ont été étudiés : par exemple, le népafenac (un anti-inflammatoire non stéroidien administré en local) et l’étanercept (une protéine de fusion recombinante avec une activité anti-TNF a).

Traitements anti-angiogéniques par injection intravitréenne :
Les produits réduisant les effets du VEGF représentent une option thérapeutique prometteuse car le VEGF est reconnu pour jouer un rôle majeur dans la genèse de la RD. Les effets attendus portent sur une réduction de la perméabilité et de la néovascularisation, qui caractérisent l’OMD et la RD proliférante. Sur la base de résultats positifs dans la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et de résultats préliminaires prometteurs dans la RD, des essais cliniques randomisés sont en cours pour évaluer trois produits inhibant les effets du VEGF (dénommés inhibiteurs du VEGF ou anti-VEGF). Les produits à l’étude sont le ranibizumab (un fragment d’anticorps recombinant humanisé contre toutes les iso-formes de VEGF-A), le pegaptanib (un aptamère pégylé efficace contre l’iso-forme 165 du VEGF-A) et le VEGF-Trap. L’injection intravitréenne est un mode d’administration efficace pour garantir que les anti-angiogéniques atteignent la rétine et permet théoriquement de régler le problème du blocage systémique de l’angiogenèse. Néanmoins, l’injection intravitréenne peut donner lieu à des complications (comme avec d’autres produits) telles qu’une endophtalmie infectieuse et un décollement de rétine et pourrait même avoir des effets délétères sur la rétine résiduelle saine. Ceci est une considération particulièrement importante chez les patients diabétiques pour lesquels il s’agit probablement d’administration sur le long terme. Les anti-VEGF peuvent théoriquement également donner lieu à certaines complications systémiques. A noter que, contrairement à ce qui est connu avec l’utilisation des corticostéroides par injection intravitréenne, un risque de glaucome ou d’évolution d’une cataracte n’a pas été décrit après injection intravitréenne d’antagonistes du VEGF.

Le pegaptanib et le ranibizumab ont été approuvés par la « Food and Drug Administration » (FDA) américaine et également par l’Agence européenne des médicaments (EMEA) pour le traitement de la forme exsudative (forme humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Le bevacizumab a été approuvé par la FDA pour le traitement du cancer colo-rectal disséminé mais n’est pas approuvé en administration intraoculaire. Le ranibizumab vient d’être approuvé pour le traitement de l’OMD en Europe (EMEA, janvier 2011).

Plusieurs autres antagonistes du VEGF font actuellement l’objet d’investigations comme traitement potentiel de la RD, dont l’aflibercept connu également sous la dénomination « VEGF Trap-Eye » (une protéine de fusion recombinante active contre toutes les isoformes VEGF-A et le facteur de croissance placentaire). En complément aux indications DR/OMD, l’aflibercept fait l’objet d’essais cliniques pour la forme exsudative d’AMD. Le sirolimus, également connu sous la dénomination rapamycine (un macrolide antifungique) semble avoir des effets anti-VEGF. Les résultats d’un modèle animal ont montré une réduction de la néovascularisation rétinienne et choroidienne. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour apprécier l’efficacité, la sécurité d’utilisation et la tolérance du sirolimus chez les patients atteints d’OMD.

3) Vitrectomie chirurgicale pour l’OMD

Un OMD étendu ou diffus qui ne répond pas au traitement focal par laser pourrait bénéficier d’une vitrectomie. L’existence d’une traction du vitré et d’un œdème maculaire associés à une baisse de la vision constitue une indication fréquente pour une vitrectomie. Parmi les complications de cette intervention, sont rapportée la survenue d’une hémorragie du vitré, de déchirures ou d’un décollement de rétine, d’une cataracte ou d’un glaucome.

La hyaluronidase purifiée d’origine ovine est l’agent vitréolytique qui a été étudié de la façon la plus approfondie. Les résultats d’administration en intravitréen de hyaluronidase ont montré qu’elle favorise la clairance d’hémorragies vitréennes associées à une forme évolutive de RD. Dans un modèle animal, la microplasmine (un autre agent vitréolytique) a fait augmenter les taux d’oxygénation dans le corps vitré après injection en intravitréen.

IV. Chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de RD

La chirurgie de la cataracte (ablation du cristallin et remplacement par une lentille artificielle) constitue le traitement standard chez les patients atteints de cataracte et présentant une baisse significative de la vision. Chez les patients diabétiques, la cataracte survient généralement plus précocement et évolue plus rapidement. Il peut s’avérer nécessaire de procéder à un traitement par laser avant la chirurgie de la cataracte pour contrôler l’évolution de la RD et améliorer les résultats de l’intervention chirurgicale.

Education des patients et pronostic

Education

L’éducation des patients constitue un des volets les plus importants de la prise en charge de la RD. Il faut sensibiliser les patients au fait qu’un excellent contrôle de la glycémie est bénéfique quel que soit le stade de la RD et que les complications systémiques (hypertension, atteinte rénale, hyperlipidémie) vont contribuer à accélérer l’évolution de la rétinopathie et doivent être prises en charge au plus tôt. Il faut réduire la consommation de tabac, voire arrêter de fumer.

Les symptômes visuels (par exemple, des changements de la vision, une rougeur, une douleur) pourraient traduire l’évolution de la maladie et doivent être immédiatement signalés.

Pronostic

La majorité des patients diabétiques va présenter une rétinopathie : 50 % des patients atteints de diabète de type 1 et 30 % de ceux présentant un diabète de type 2 devraient développer une rétinopathie mettant en jeu le pronostic visuel pendant leur vie et nécessiter une intervention pour réduire le risque de perte visuelle. Selon les estimations, la cécité légale serait 25 fois plus fréquente dans la population diabétique que dans la population non atteinte. Après examen ophtalmologique, les facteurs de bon pronostic comprennent l’existence d’exsudats circinés d’apparition récente, de fuites bien circonscrites, et d’une bonne perfusion péri-fovéale. L’existence d’un œdème diffus/de fuites multiples, de dépôts lipidiques dans la fovéa, d’une ischémie maculaire, d’un œdème cystoide maculaire et d’une acuité visuelle inférieure à 1/10 avant intervention chirurgicale ou d’une hypertension constituent des facteurs de mauvais pronostic

La RD reste une cause majeure, au plan mondial, de cécité évitable. La prévention de la rétinopathie est à différencier de la prévention de la cécité secondaire au diabète. Il est possible de diminuer ou de prévenir la survenue d’une cécité secondaire au diabète sans prévenir la survenue d’une rétinopathie. Le dépistage systématique de la RD et le traitement préventif par laser indiqué chez les patients présentant un œdème maculaire ou une rétinopathie proliférante réduit la fréquence de survenue d’une cécité dans la population diabétique, quelle que soit la prévalence de la rétinopathie. Un traitement par photo-coagulation laser opportun et bien ciblé peut diminuer le risque de perte visuelle sévère de plus de 95%. De la même façon, le risque de perte visuelle modérée secondaire à une DR peut baisser de 50% après un traitement adapté par photo-coagulation laser focale.


La cécité secondaire à une RD est désormais largement évitable grâce à une détection précoce et un traitement interventionnel adapté. Il est donc essentiel de mettre en place un dépistage systématique, répété tout au long de la vie, avec un expert clinicien de la rétine. Compte-tenu du fait que le diabète sucré est une maladie systémique, la prise en charge optimale est complexe et nécessite une approche d’équipe de soins multidisciplinaire. La RD représente un vrai problème de santé publique qui nécessite d’optimiser les programmes de prévention primaire et secondaire.

Références

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Attention : Ce document fait référence à des articles et publications scientifiques et répond uniquement à un objectif pédagogique. Il ne doit en aucun cas se substituer à l’intervention de professionnels qualifiés médecins en matière de conseil, de diagnostic ou de traitement.

Ecrit par : Katia Marazova, PhD, Institut de la Vision

Révisé par : Dr Jean-François Girmens, CHNO Des Quinze-Vingts


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