Électrophysiologie

Coordonnateur médical : Pr Isabelle AUDO
Cadre de santé : Mme Julie LOCHARD

Cette unité propose sur rendez-vous des examens d’explorations fonctionnelles visuelles : ERG, ERG-MF, PEV, EOG, champ visuel, vision des couleurs.

Rappel par SMS de votre rendez-vous de consultation
L’utilisation de votre numéro de téléphone portable permettra l’envoi d’un SMS de rappel
5 jours avant la date de votre rendez-vous.

Demande de rendez-vous en Électrophysiologie

Demande de rendez-vous électrophysiologie

Merci de joindre le courrier du médecin vous adressant en électrophysiologie (sans ce document, aucun rendez-vous ne pourra être fixé avec ce formulaire et vous devrez contacter le secrétariat délectrophysiologie par téléphone directement)*
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Formats de fichier accepté : PDF, JPG, PNG
Taille maximale du fichier : 10Mo
Le nom du fichier ne doit pas comporter d'espaces, d'accents et de caractères spéciaux
Merci de préciser si*
- vous n'êtes jamais venu consulter à l'Hôpital national des 15-20
- vous êtes déjà suivi à l'Hôpital national des 15-20
N° de dossier / IPP ou nom du médecin vous suivant à l'Hôpital national des 15-20*

IPP composée de 4 à 7 chiffres
Nom de naissance du patient*
Nom d'usage du patient
Prénom*
Date de naissance*
Sexe*
- Féminin
- Masculin
E-mail*
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N° de téléphone portable pour le rappel de rendez-vous par SMS*
Hors Métropole, n° de téléphone fixe
Adresse postale où seront adressées toutes les correspondances*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Précisez le nom figurant sur la boîte aux lettres si différent de celui du patient
Prénom Nom
Merci d'indiquer vos périodes d'absence
Dans le cadre de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par le Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données personnelles dit RGPD, les données à caractère personnel recueillies au sein du site Internet de l'hôpital sont strictement réservées à l'Hôpital national des 15-20.
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Veuillez faire une seule demande de report ou d'annulation de consultation en Électrophysiologie : en remplissant les champs ci-après ou par téléphone au 01 40 02 16 28.
N° de dossier / IPP

de 4 à 7 chiffres
Nom de naissance du patient*
Nom d'usage du patient
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Date de naissance*
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Date du rendez-vous à annuler*
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- Annuler mon rendez-vous
Merci d'indiquer précisément vos indisponibilités pour le prochain rendez-vous
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