Électrophysiologie

Coordonnateur médical : Pr Isabelle AUDO
Cadre de santé : Mme Julie LOCHARD

Cette unité propose sur rendez-vous des examens d’explorations fonctionnelles visuelles : ERG, ERG-MF, PEV, EOG, champ visuel, vision des couleurs.

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L’utilisation de votre numéro de téléphone portable permettra l’envoi d’un SMS de rappel
5 jours avant la date de votre rendez-vous.

Demande de rendez-vous en Électrophysiologie

Demande de rendez-vous électrophysiologie

Merci de joindre le courrier du médecin vous adressant en électrophysiologie (sans ce document, aucun rendez-vous ne pourra être fixé avec ce formulaire et vous devrez contacter le secrétariat délectrophysiologie par téléphone directement)*
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Formats de fichier accepté : PDF, JPG, PNG
Taille maximale du fichier : 10Mo
Le nom du fichier ne doit pas comporter d'espaces, d'accents et de caractères spéciaux
Merci de préciser si*
- vous n'êtes jamais venu consulter à l'Hôpital national des 15-20
- vous êtes déjà suivi à l'Hôpital national des 15-20
N° de dossier / IPP ou nom du médecin vous suivant à l'Hôpital national des 15-20*

IPP composée de 4 à 7 chiffres
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Adresse postale où seront adressées toutes les correspondances*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Précisez le nom figurant sur la boîte aux lettres si différent de celui du patient
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Merci d'indiquer vos périodes d'absence
Dans le cadre de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par le Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données personnelles dit RGPD, les données à caractère personnel recueillies au sein du site Internet de l'hôpital sont strictement réservées à l'Hôpital national des 15-20.
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