Hôpital - 15-20

Myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie

La chirurgie réfractive a comme objectif la correction des différentes anomalies de la puissance optique de l’œil : la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et/ou de la presbytie. 

Elle vise à rendre les patients totalement ou partiellement indépendants d’une correction par lunettes ou lentilles de contact. C’est actuellement un des actes chirurgicaux les plus pratiqués dans le monde.

Cette chirurgie procède d’un choix individuel. Elle ne saurait jamais être imposée. Elle nécessite un bilan préopératoire complet et une information objective, claire et intelligible quant à ses possibilités et à ses limites.

La bonne sélection des indications, la qualité de l’environnement chirurgical, la rigueur des protocoles chirurgicaux, la précision du geste et l’expérience de l’opérateur rendent compte d’un faible taux de complications.

Comment fonctionne un œil humain ? Pourquoi certains voient flou ?

L’œil humain fonctionne selon les principes optiques qui seraient ceux d’un appareil photo qui mesurerait environ 23 mm de longueur.

La lumière doit traverser différents milieux optiques transparents pour atteindre le fond d’œil (où est située la rétine). Certaines structures traversées sont, comme les lentilles d’un appareil photo, dotées d’une puissance réfractive, c’est à dire qu’elles sont capables de faire converger les rayons lumineux pour que l’image d’un objet se forme nettement sur la rétine, et soit vue nettement.

On parle de « focalisation » de l’image sur la rétine. Le milieu oculaire le plus puissant optiquement (environ 44 dioptries) est la cornée (le hublot transparent de l’œil), le deuxième (22 dioptries) est quant à lui situé à l’intérieur du globe oculaire : c’est le cristallin.

Ce dernier a de plus la possibilité de modifier son rayon de courbure (correctement jusqu’à l’âge de 45 ans), afin que l’image d’un objet soit focalisée ponctuellement sur la rétine, qu’il soit situé à l’infini ou bien à proximité (bonne vision de loin et de près, sans lunettes).

Chez certains patients la taille de l’œil et sa puissance optique (66 dioptries) ne coïncident pas. En cas de myopie, l’œil est trop long, de telle sorte que l’image d’un objet situé à l’infini (en pratique au-delà de 3 mètres) est vu flou, car elle se focalise en avant de la rétine. D’autant plus flou que la myopie est importante. C’est pourquoi les myopes portent des verres de lunettes divergents (qui rapetissent la taille des objets), afin de faire reculer le plan focal vers la rétine. Les verres de contact ont dans ce cas les mêmes propriétés. Il faut signaler que lorsqu’un myope enlève ses verres divergents, cela revient à lui ajouter un verre convergent qui grossit la taille des objets. C’est pourquoi un myope non corrigé optiquement voit très bien de près, sans lunettes, et mal de loin.

En cas d’hypermétropie, l’œil est trop court, de telle sorte que l’image d’un objet situé à l’infini est vu flou, car elle se focalise en arrière de la rétine. L’image est d’autant plus floue que l’hypermétropie est importante. C’est pourquoi les hypermétropes portent des verres de lunettes convergents (qui augmentent la taille des objets), afin de faire avancer le plan focal vers la rétine. Mais comme il est nécessaire que le cristallin accommode, en vision de près, l’hypermétrope non corrigé voit mal de loin et de près.

L’astigmatisme est un défaut visuel particulier, conséquence d’un défaut de sphéricité de la cornée (le plus souvent). La cornée n’a pas un rayon de courbure homogène dans tous les méridiens. Elle n’a donc plus un seul rayon de courbure (comme une sphère), mais deux (comme un ballon de rugby). Chaque rayon de courbure va faire converger les rayons lumineux selon une droite appelée focale. Chaque focale peut-être située en avant, sur ou derrière la rétine. L’astigmatisme régulier peut être corrigé par des verres sphéro-cylindriques. Il peut être associé à la myopie comme à l’hypermétropie.

La presbytie est caractérisée par la perte du pouvoir accommodatif du cristallin. Elle touche tout le monde à partir de 45 ans. Il devient difficile de voir de près, sans lunettes, même pour qui n’a jamais porté de lunettes. Les petits myopes sont alors « avantagés », car en retirant leurs lunettes, ils voient net de près. Pour les hypermétropes presbytes, c’est flou de loin sans lunettes, et très flou de près.

Qu’est-ce que la chirurgie réfractive cornéenne (ou kératochirurgie) au laser excimer ?

C’est une chirurgie qui se propose de modifier l’épaisseur de la cornée, et donc son rayon de courbure antérieur, c’est à dire sa puissance optique. Le chirurgien agit donc comme s’il polissait une lame à faces parallèles (la cornée), pour en faire une lentille divergente (plus fine au centre) ou bien convergente (plus fine en périphérie). En faisant varier le rayon de courbure de la cornée selon les méridiens, il est possible de corriger l’astigmatisme.

Qu’est-ce que le laser Excimer (ou à Excimère) ?

Excimer est un acronyme pour Excited Dimer. Ce laser émet dans l’ultraviolet un rayon dont l’énergie, absorbée par la cornée, va permettre la photoablation, c’est à dire la vaporisation du tissu cornéen, en réalisant une sculpture très précise, au micron près. Cette chirurgie photoablative permet une soustraction tissulaire topographiquement adaptée au défaut visuel à corriger (amincissement préférentiel au centre, en périphérie, homogène ou non). C’est donc en sculptant la cornée (lentille optiquement la plus puissante) que l’on corrige les défauts réfractifs de l’œil.

La chirurgie au laser Excimer est la méthode chirurgicale la plus utilisée dans le monde. Le Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie (CHNO) des XV-XX la pratique depuis 1991. A cette époque il a été le site de l’homologation française de cette technologie qui a révolutionné la chirurgie réfractive. Il a donc accumulé une expérience et un savoir faire considérables. La cornée est un tissu transparent et avasculaire. Elle a un faible pouvoir de cicatrisation, et conservera, avec le temps la nouvelle forme qui lui aura été imposée par la chirurgie.

Dans tous les cas, cette chirurgie est rapide, se pratique en ambulatoire. Elle est indolore, en raison d’une anesthésie topique par collyre, et éventuellement complétée par une prémédication, et des antalgiques post-opératoires.

La sculpture cornéenne par laser Excimer peut être appliquée de deux façons différentes. Soit directement sur la surface de la cornée (après en avoir enlevé l’épithélium), on parle alors de laser de surface ou PhotoKératectomie Réfractive ou PKR. Il en existe des variantes, nommées Laseképilasik, etc….). La PKR est très rapide, strictement indolore, mais en raison de l’ablation de l’épithélium, il est nécessaire de porter pendant quelques jours une lentille de contact. Celle-ci a un but antalgique et favorise la cicatrisation. Durant les premiers jours qui suivent la PKR, il est habituel de ressentir une gêne oculaire, de telle sorte qu’il est préférable de prendre quelques jours de repos. La PKR paraît peu déstabiliser la biomécanique cornéenne. Elle est recommandée chez les personnes ayant une cornée fine, et dans diverses autres circonstances qui sont fonction de cas d’espèce.

Lors du LASIK, on sculpte directement le stroma cornéen (l’intérieur de la cornée), en réalisant au préalable un « volet cornéen superficiel ». La sculpture proprement dite est alors appliquée, et le volet est reposé. Il adhère spontanément au lit de découpe stromal, en raison de la physiologie cornéenne. La découpe du volet superficiel est faite actuellement au CHNO avec un laser femtoseconde, très rapide et précis. La sculpture cornéenne proprement dite est réalisée avec un laser Excimer. L’intérêt principal du Lasik est la simplicité de ses suites. Il est possible de reprendre dès le lendemain la plupart des activités professionnelles. L’intervention elle-même est légèrement plus désagréable que la PKR, et la plupart des opérés ne parlent pas réellement de douleur, mais de gêne peropératoire.

La chirurgie est habituellement bilatérale, mais il est possible, pour des exigences personnelles de chacun de procéder en deux temps (un œil, puis l’autre quelque temps après).

Certains résultats du bilan pré-opératoire sont déterminants pour le choix entre les deux techniques. Parfois, le choix de la technique est laissé au patient. Dans d’autres cas, l’une des deux technique est seule envisageable. Parfois enfin, le patient est récusé, en raison de contre-indications chirurgicales.

Cette chirurgie s’adresse aux adultes.

Votre défaut visuel doit avant tout être stable : ceci peut se voir sur vos anciennes ordonnances de lunettes. Le mieux est de poser la question à votre ophtalmologiste traitant à l’avance. La stabilisation chez le myope survient le plus souvent après 20 voire 25 ans. En cas de doute, au terme du bilan préopératoire, il vous sera donné un deuxième rendez-vous, 6 mois plus tard, afin que nous puissions juger nous-mêmes de votre opérabilité dans de bonnes conditions.

Les conclusions vous seront données le jour même.

Cette chirurgie s’adresse aux adultes.

Votre défaut visuel doit avant tout être stable : ceci peut se voir sur vos anciennes ordonnances de lunettes. Le mieux est de poser la question à votre ophtalmologiste traitant à l’avance. La stabilisation chez le myope survient le plus souvent après 20 voire 25 ans. En cas de doute, au terme du bilan préopératoire, il vous sera donné un deuxième rendez-vous, 6 mois plus tard, afin que nous puissions juger nous-mêmes de votre opérabilité dans de bonnes conditions.

Les conclusions vous seront données le jour même.

Quelles sont les différentes étapes avant l’intervention ?

La première étape est un ensemble d’examens dont le but est de dépister les yeux qui risqueraient d’être fragilisés par une intervention. Ensuite, si l’intervention s’avère possible, le bilan permet de choisir la technique la plus appropriée pour chacun.

Une ou deux consultations préalables peuvent être nécessaires. Il est donc conseillé de prendre d’emblée deux RDV.

Vous devez retirer vos lentilles à l’avancepour toutes les mesures préopératoires:

  • deux jours avant s’il s’agit de lentilles souples,
  • une semaine avant s’il s’agit de lentilles dures, flexibles, rigides ou semi-rigides.

Le port de lentilles avant la consultation diminue la précision des différentes mesures, et induit des artefacts.

Si vous avez une lettre d’ophtalmologiste ou une ancienne prescription de lunettes pensez à la prendre avec vous.

Lors de ce bilan il peut être nécessaire de dilater vos yeux ce qui peut durer plusieurs heures. Il vous sera alors difficile de lire jusqu’au lendemain matin. Le bilan préopératoire est long, évitez de vous y rendre au volant de votre voiture ou avec votre deux-roues.

A la fin de la consultation préopératoire, votre chirurgien vous délivrera une information, orale et écrite, pour vous aider à prendre une décision en en appréhendant le mieux possible toutes les conséquences. Les avantages et les risques doivent donc vous être expliqués (il n’y a pas de chirurgie sans risques, aussi minimes soient-ils). Vous devez poser toutes les questions que vous souhaitez. Pour finir, tous les documents nécessaires vous seront remis. Parmi eux se trouve « la fiche de consentement éclairé » éditée par la Société Française d’Ophtalmologie. Cette fiche doit être lue et signée par chaque patient avant l’intervention. Ce document n’est pas une décharge de responsabilité mais prouve que vous avez reçu une information exhaustive concernant l’intervention, et que vous l’avez comprise.

Chacun peut alors s’accorder un temps de réflexion avant de prendre sa décision. Les différents éléments du bilan restent pertinents plusieurs mois. La prise du rendez-vous opératoire doit être faite par le patient lui-même. Une ordonnance comprenant une prémédication préopératoire pourra vous être remise.

Comment se déroule l’intervention ?

Vous devez cesser de porter vos lentilles 1 semaine avant l’intervention.

Nous vous demanderons d’être présent ¼ d’heure avant le rendez-vous opératoire. Il est conseillé de venir avec quelqu’un qui pourra vous raccompagner chez vous.

A l’accueil du bloc opératoire de chirurgie réfractive, nous vous demanderons la feuille de consentement de la SFO signée (remise lors de la consultation préopératoire).

L’intervention se déroule sous anesthésie locale par instillation de collyre (anesthésie topique). Elle est pratiquée sur place, juste avant l’intervention.

Une fois l’intervention réalisée vous porterez des coques de protection ou bien vos propres lunettes de soleil pour rentrer chez vous. Une ordonnance vous sera remise et vous devrez commencer votre traitement selon les instructions de votre chirurgien. Les contrôles postopératoires vous seront précisés, à moins qu’ils n’aient été organisés lors de la prise du RDV opératoire. Les différentes activités autorisées ou au contraire déconseillées vous seront indiquées par votre chirurgien. Vous devrez porter pendant deux jours des lunettes (de soleil ou neutres) et pendant une ou deux nuits les coques de protection remises en fin d’intervention.

Quel est le prix de cette chirurgie ?

Le tarif des interventions varie selon la technique utilisée. Elle sera choisie en fonction des caractéristiques de vos yeux.

A titre indicatif, pour 2019 :

  • PKR : 1 000€ par œil
  • LASIK : 1 300€ par œil

Ces interventions ne donnent lieu à aucun remboursement par la Sécurité Sociale, ni arrêt maladie.

Cependant, certaines mutuelles prennent partiellement en charge ces interventions.

Tous les justificatifs utiles vous seront fournis.

Au bout de combien de temps voit-on le résultat ?

Le résultat n’apparaît pas tout de suite après l’intervention. Les délais de récupération sont variables en fonction des techniques utilisées. Votre vision sera donc encore trouble, avec ou sans lunettes, pendant quelques heures à quelques jours. Ceci fait partie des informations qui vous seront données en préopératoire, une fois que la technique aura été choisie pour votre cas.

Il est utile de prévoir une période de repos ou d’activité limitée après l’intervention. Pendant cette période il est possible que vous éprouviez des difficultés lors de la conduite. Il nous est interdit de vous délivrer un arrêt de travail.

Conséquences professionnelles des interventions, que faire pour votre permis de conduire ?

Il est indispensable que vous vérifiiez vous même auprès des administrations dont vous dépendez si une intervention de chirurgie réfractive est acceptée pour le poste que vous occupez ou que vous envisagez d’occuper. Dans de nombreux métiers, les exigences réglementaires sont en évolution constante.

Vous pourrez après l’intervention faire modifier votre permis de conduire . Vous devrez pour cela prendre directement rendez-vous auprès du « Service médical des permis de conduire » de la Préfecture dont vous dépendez. Un certificat médical indiquant votre aptitude légale à la conduite automobile sans correction optique vous sera délivré.

Auteurs

Pr Laurent LAROCHE et Dr Barbara AMELINE

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