Hôpital - 15-20

DMLA

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA représente la première cause de baisse de vision chez les personnes âgées de plus de 50 ans dans les pays industrialisés et correspond à la troisième cause de malvoyance dans le monde.

La connaissance et la prise en charge de la DMLA est en pleine évolution, grâce aux progrès récents dans les domaines génétiques, thérapeutiques et diagnostiques comme l’imagerie.

La recherche très active permet d’espérer une prise en charge précoce de la pathologie et une amélioration de l’acuité visuelle dans un nombre significatif de cas.

Qu’est-ce que la DMLA ?

Par définition, la DMLA est une affection d’origine multifactorielle, des sujets de plus de 50 ans, atteignant la région centrale de la rétine appelée macula. Il s’agit en simplifiant à l’extrême, d’un vieillissement « trop rapide » de la macula. Cette maladie, bien que très invalidante ne rend jamais totalement aveugle car la macula ne représente qu’une infime partie de la rétine. Sa plus grande partie dite rétine périphérique, responsable du champ visuel non affectée par la maladie reste donc intacte. La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA épargne la vision périphérique ou latérale.

Le rôle de la rétine dans la vision

La rétine est le tissu tapissant tout le fond de l’œil, responsable de la transformation de la lumière en signal électrique, transmis ensuite au cerveau par le nerf optique. Si l’oeil était un appareil photo, la rétine en serait la pellicule, tandis que lunettes, cornée et cristallin formeraient l’objectif, et l’iris et la pupille correspondraient au diaphragme. Ainsi, comme les photos seront toujours ratées avec une mauvaise pellicule quelle que soit la qualité de l’objectif, l’acuité visuelle peut ne pas s’améliorer en changeant de lunettes ou après une opération de la cataracte si la rétine est altérée.

La macula : lieu de la vision précise

La macula est une région particulière de la rétine, située en regard de l’axe visuel, permettant la vision précise (lecture, reconnaissance des visages etc… ) grâce à sa richesse en photorécepteurs de type cônes. La macula conditionne la qualité de l’acuité visuelle. Elle contient une grande quantité de pigments de couleur jaune ( pigment maculaire, composé de lutéine et zéaxanthine ) dont elle tire d’ailleurs son nom « macula lutea » qui en latin signifie tache jaune. Ce pigment protège les photorécepteurs de la lumière bleue, potentiellement toxique pour la vue.

La DMLA, toutes formes confondues, concerne environ 8 % de la population française. Sa fréquence augmente avec l’âge.

Répartition de la population atteinte de DMLA par tranche d’âge

  • 1% de la population âgée de 50 à 55 ans
  • 10 à 12% de 55 et 65 ans
  • 15 à 20% de 65 à 75 ans
  • 25 à 30% de la population âgée de plus de 75 ans.

En France, parmi les 8 à 10 millions de personnes âgées de plus de 65 ans, on peut estimer actuellement à plus de 1,5 million, l’ensemble des personnes présentant des signes, même mineurs, de DMLA.

La population française de plus de 65 ans atteindra 12 millions d’ici à 2020. Le nombre de personnes atteintes de DMLA, même dans les
formes mineures, pourrait donc augmenter de 50%, pour atteindre 2,250 millions en 2030.

Pathologie multifactorielle, il ne fait maintenant aucun doute que sont associés des facteurs de prédisposition génétique, des facteurs environnementaux et certains états pathologiques dans la genèse de la DMLA.

Rédisposition génétique

Depuis longtemps est suspectée l’existence d’une prédisposition génétique, avec la constatation de familles entières atteintes, l’observation d’atteintes chez des jumeaux, la ressemblance des lésions de la DMLA avec celles observées lors de dégénérescences rétiniennes héréditaires.

Effectivement, le risque de DMLA est environ 4 fois plus important s’il existe déjà des individus atteints dans la famille.

De nombreux gênes candidats ont été testés, avec plus ou moins de succès, mais c’est en 2005 qu’a été confirmée l’influence de la génétique, avec la découverte de l’association entre mutations du gêne d’une protéine impliquée dans l’inflammation (le facteur H du complément) avec une très importante augmentation du risque de développer la maladie. Depuis, d’autres gênes de prédisposition ont été identifiés, par exemple gêne HTRA1, autres protéines de l’inflammation (facteur B et C2 du complément). D’ailleurs, la présence de trois mutations (CFH, HTRA1 et C2-FB) pour un même individu peut multiplier le risque de développer une DMLA jusqu’à 250 !

Rôle de l’environnement

Le fait que certaines populations étaient jusqu’à une période récente épargnées par la DMLA, et que la répartition des différentes formes cliniques (cf. infra) pouvait différer d’une région à l’autre du globe ont fait suspecter depuis longtemps un rôle de l’environnement dans la survenue de la DMLA.

Ainsi, outre le tabagisme (qui augmente le risque d’un facteur 3 à 6) ou l’exposition à la lumière, l’alimentation semble jouer un grand rôle. Témoins l’absence de DMLA dans les pays asiatiques jusqu’à une période récente (modification alimentaires, occidentalisation ?) et surtout la réduction du risque de progression vers des formes sévères grâce à une supplémentation vitaminique : en 2001 a été publiée une grande étude américaine (AREDS), montrant que la prise d’antioxydants (vitamines C, E) et de certains minéraux ( zinc, sélénium) permet de diminuer de 25%, chez des sujets atteints de stades précoces de DMLA, le risque d’évolution vers les formes compliquées (néovaisseaux et/ou atrophie).

Par ailleurs, il semble qu’une alimentation riche en pigments maculaire (Zéaxanthine et Lutéine) puisse exercer un effet protecteur (par leurs effets de neutralisation de radicaux libres et d’absorption de certaines longueurs d’onde lumineuses).

Association avec certaines pathologies

Sans que la relation de cause à effet ne puisse être encore formellement établie, il existe une association entre DMLA et pathologies cardio-vasculaires. Une hypothèse pourrait être que les deux pathologies partagent des facteurs de risque communs (dont le principal est … l’âge !).

Il faut distinguer deux stades aux potentiels évolutifs différents : les stades précoces (prédisposition à développer la maladie), et les stades tardifs (la maladie à proprement parler).

Stade précoce : Maculopathie liée à l’âge

Au stade de début de la maladie, on assiste à l’accumulation dans et autour de la macula de petits dépôts (appelés « drusen »), associés à des taches pigmentées (altérations de l’épithélium pigmentaire) : on parle de maculopathie liée à l’âge. Ces dépôts, déchets du fonctionnement des photorécepteurs, s’accumulent tout au long de la vie : des preuves expérimentales parlent même de signes d’accumulation dans la rétine dès l’âge de 20 ans.

Exemples de fonds d’œil avec signes précurseurs de DMLA (drusen, remaniements pigmentaires) :

Ces signes sont observés chez 30 % de la population de 70 ans : en France, 1,5 à 2 millions de personnes sont concernées. Cette situation n’évolue pas obligatoirement vers une forme plus sévère.
Ils sont observés au fond d’œil avant l’apparition des signes de la maladie proprement dite, souvent même avant les premiers symptômes.

Stades tardifs : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

Les stades tardifs se caractérisent par des complications uni ou bilatérales et affectent environ 300 000 personnes en France. C’est alors que l’on parle de « DMLA » à proprement parler, dont on distingue deux formes, exsudative ou atrophique. Seules ces formes sont responsables de baisses majeures de l’acuité visuelle.

DMLA atrophique (ou « sèche »)

La forme dite « atrophique » est la plus fréquente : elle correspond à une disparition (« dégénérescence ») des cellules rétiniennes, responsable d’une baisse de l’acuité visuelle lente et progressive.
Les premiers signes peuvent être une gêne à la lecture ou à l’écriture, ou une baisse progressive de l’acuité visuelle. Cette forme évoluant en général lentement, elle permet aux patients atteints de conserver longtemps une vision relativement satisfaisante, malgré une gêne pour les activités nécessitant une reconnaissance des détails, puis laisse aux patients le temps de s’adapter au handicap car il reste souvent des zones de fixation saines au milieu des zones atteintes. Des stratégies de rééducation (« basse-vision ») peuvent aider les personnes à utiliser au mieux ces zones de rétine intactes, inefficaces à des stades plus avancés de la maladie.

Exemple de fond d’oeil avec DMLA de type atrophique 

DMLA exsudative, neovasculaire (ou « humide »)

La forme néo-vasculaire, moins fréquente, est pourtant responsable de 90% des cécités dues à la DMLA. Elle correspond à la formation de vaisseaux anormaux (« néo-vaisseaux ») sous la rétine. Ces vaisseaux, fragiles, laissent diffuser du sérum, responsable d’un soulèvement de la rétine, et/ou du sang , entrainant l’apparition d’hémorragies rétiniennes. Les symptômes surviennent souvent plus rapidement, à type de déformations (« métamorphopsies ») et de baisse d’acuité visuelle ou des contrastes. Les premiers signes d’alerte doivent inciter à consulter rapidement un ophtalmologiste, les traitements étant d’autant plus efficaces que le diagnostic est posé tôt.
L’évolution spontanée se fait vers une cicatrice centrale. Seules persistent alors une vision périphérique (permettant l’orientation) et une vision péricentrale avec laquelle certaines performances visuelles sont possible (intérêt de la rééducation).
Le risque de bilatéralisation est de 10% à 1 an et 42 % à 5 ans.

Exemple de fond d’oeil avec DMLA exsudative

Quels sont les symptômes ?

Selon la forme clinique et le stade, les manifestations peuvent être très discrètes, comme des difficultés à la lecture (besoin de plus de lumière) ou pour évaluer les distances. A un stade de plus, les lignes peuvent sembler ondulées ou déformées (« métamorphopsies »). Enfin, peuvent apparaître une ou plusieurs tâches dans le champ de vision central (« scotomes »).

Initialement, ces symptômes ne concernent habituellement qu’un œil, nécessitant de fermer le « bon » œil pour être détectés.

La DMLA n’atteignant que la macula, région centrale de la rétine (n’occupant que 2 à 3 % de sa surface totale), il est important de se rappeler que, bien que pouvant être très invalidante, elle ne rend jamais totalement aveugle, puisque une grande partie de la rétine périphérique (responsable du champ visuel) reste intacte : la DMLA épargne donc la vision périphérique ou latérale.

Les examens nécessaires dépendent de la forme et du stade de la maladie.

Un fond d’œil réalisé par un médecin ophtalmologiste est le meilleur moyen d’identifier et surveiller le plus tôt possible les lésions annonciatrices de la DMLA ou la maladie elle-même. De simples photographies du fond d’œil peuvent être utiles pour suivre l’évolution.

Exemples de fonds d’œil normaux (œil gauche / œil droit)

En cas de suspicion de néovaisseaux, une angiographie est souvent nécessaire. Cet examen consiste à photographier la rétine après avoir injecté dans une veine du bras un colorant fluorescent (fluorescéine ou vert d’indocyanine).

Séquence angiographique

La tomographie en cohérence optique (« OCT ») est examen très utile, que ce soit au moment du diagnostic, ou pendant le suivi. Son principe repose sur la projection d’une source lumineuse, réfléchie par les différentes couches rétiniennes, permettant d’obtenir des images en coupe de la rétine : l’OCT donne donc la 3e dimension aux images obtenus en angiographie.

Exemples d’OCT normal (en haut) et en cas de DMLA exsudative (en bas)

A ce jour, il n’y a aucun traitement curatif de la DMLA atrophique.

DMLA exsudative

Jusqu’à ces dernières années, le seul traitement de la DMLA exsudative était la photocoagulation au laser des néovaisseaux (destruction thermique des vaisseaux anormaux… mais aussi de la rétine adjacente) : moins de 20% des yeux atteints de DMLA pouvaient être traités. En effet, le traitement par laser n’est possible que lorsque les néovaisseaux n’ont pas encore atteint le centre de la vision. C’est donc aux stades très précoces de la maladie, et dans certaines localisations seulement que l’on peut utiliser le laser thermique.

Cette situation a évolué grâce à l’arrivée de la thérapie photodynamique ou « PDT » (injection d’un produit photosensibilisant dans une veine du bras, activé par un laser dénué d’effet thermique) en 2000, élargissant les indications thérapeutiques aux néovaisseaux centraux, permettant de retarder la perte de la vision centrale, au prix de séances répétées. Elle reste encore contre-indiquée dans certaines formes et inefficace dans d’autres : on estime à 30% le nombre de patients pouvant bénéficier de la PDT.

Une nouvelle ère a débuté en 2006 avec la mise à disposition des médicaments dits « anti-VEGF ».

Le VEGF est une substance, fabriqué en excès dans l’œil lors de certains états pathologiques, notamment la DMLA exsudative, impliquée dans la croissance de vaisseaux anormaux (angiogenèse). Son blocage permet donc de stopper l’évolution, voire faire régresser les petits néovaisseaux, tout en diminuant les conséquences (œdème, hémorragies). Validés par de larges études internationales, ces traitements, en plus pouvoir être utilisés dans la quasi-totalité des cas, permettent de stabiliser la vision de quasiment tous les patients traités, et même pour la première fois d’espérer une amélioration de l’acuité visuelle… au prix d’injections directement à l’intérieur de l’oeil, éventuellement répétées (s’ils stabilisent voire font un peu régresser la maladie, ils ne la guérissent pas définitivement).

Si ces médicaments sont très efficaces dans les phases actives de développement des néovaisseaux, ils sont sans intérêt sur des formes cicatrisées ou trop évoluées, ce qui implique que le diagnostic ait été fait à un stade précoce.

Tous les moyens thérapeutiques étant d’autant plus efficaces qu’ils sont mis en œuvre tôt, le dépistage des formes précoces est important ; il pourrait également permettre de prévenir l’évolution vers les formes compliquées, en contrôlant au mieux les facteurs de risque.

S’il est pour le moment impossible d’agir sur l’âge et les facteurs génétiques, certaines mesures hygiéno-diététiques peuvent avoir un intérêt, comme se protéger du soleil, ne pas fumer ou arrêter le plus tôt possible, avoir une alimentation équilibrée, riche en fruits, légumes verts (épinards, brocolis, choux…) et poissons gras (saumon, thon, maquereau…).

Pour certains, le médecin pourra prescrire des compléments alimentaires pour couvrir ou renforcer les besoins, notamment en présence de signes précurseurs de la maladie.

La recherche actuellement très active rend difficile de prédire aujourd’hui en quoi consistera le traitement de la DMLA dans une dizaine d’année : il est probable qu’il reposera sur des associations de médicaments agissant sur des cibles différentes.

De nombreuses recherches portent sur d’éventuelles cibles thérapeutiques en amont des complications, comme la thérapie génique ou certains anti-inflammatoires par exemple, ou sur des molécules qui pourraient ralentir l’évolution de la DMLA (certaines d’entre elles étant administrés en gouttes).

Concernant la DMLA exsudative, de nombreuses molécules sont en cours d’essai, pour essayer d’inhiber la croissance des néovaisseaux ou les faire disparaitre, en ciblant divers stade de leur évolution.

Enfin, au stade de cicatrices ou d’atrophie étendue, s’il est déjà possible d’apprendre à utiliser la rétine périphérique restante pour améliorer la qualité de vie et l’autonomie (rééducation basse vision), la prise en charge pourrait bénéficier de stratégies qui vont nécessiter plusieurs années avant d’être réellement au point (cellules souches, « rétine artificielle »).

Du fait de l’allongement de la durée de vie (on estime que l’incidence de la DMLA pourrait doubler d’ici 30 ans), la mise en œuvre effective d’un dépistage, l’arrivée de nouveaux traitements (onéreux, peut-être plus efficaces, mais surtout aux indications plus larges), les investissements nécessaires pour la recherche fondamentale et thérapeutique, la prise en charge du handicap visuel et des complications de la basse-vision font donc sans aucun doute de la DMLA, tête de file des pathologies maculaires, un problème de santé publique pour les années à venir.

Auteur

Dr Jean-François GIRMENS, Service Pr José-Alain SAHEL

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