Chaque année, entre 4 500 et 5 000 greffes de cornée sont réalisées en France. Coordonnateur du Centre de la cornée de l’Hôpital des 15-20, le professeur Vincent Borderie dirige le Groupe de Recherche Clinique 32, Transplantation et Thérapies Innovantes de la Cornée. Il explique en quoi consiste cette chirurgie de haute précision.
Quelles maladies conduisent à une greffe de cornée ?
Pr Vincent Borderie : Deux pathologies dominent, toutes deux à prédisposition génétique, c’est-à-dire favorisées par différents gènes qui ne suffisent pas à les déclencher, d’autres facteurs entrant en jeu :
- La dystrophie de Fuchs crée un œdème de la cornée. Elle est généralement liée à l’âge, même s’il arrive qu’on opère des patients plus jeunes. Elle est fréquente et son incidence progresse naturellement avec le vieillissement de la population.
- Le kératocône, lui, amincit et déforme la cornée. Il touche l’adulte jeune.
De nombreuses autres causes peuvent imposer une greffe : maladies héréditaires, séquelles d’infections, de traumatismes ou de maladies immunitaires. Et puis, un greffon n’étant pas toujours définitif, il faut parfois le remplacer après plusieurs années. C’est un phénomène normal et de plus en plus courant, à mesure que l’espérance de vie des patients s’allonge.
Concrètement, comment se déroule l’opération ?
Pr Vincent Borderie : La greffe de cornée remonte au début du XXᵉ siècle avec la greffe transfixiante qui consiste à remplacer la cornée sur toute son épaisseur. Depuis une trentaine d’années, si la cornée n’est pas atteinte de part en part, on n’en change que la couche malade, grâce à deux types d’intervention.
La greffe lamellaire antérieure profonde retire toute la cornée, sauf la dernière couche : l’endothélium. Épais de quelques dizaines de microns, celui-ci est constitué de cellules très durables, garantes de la transparence cornéenne. En conservant les cellules saines du patient, on obtient des greffes qui tiennent très longtemps, parfois toute la vie. C’est, en contrepartie, l’une des chirurgies les plus difficiles en ophtalmologie, maîtrisée par un petit nombre de praticiens dans le monde, et qui concerne principalement le kératocône.
La greffe endothéliale procède à l’inverse : elle ne remplace que l’endothélium, dont la défaillance provoque un gonflement. La technique de référence, la DMEK, consiste à greffer cette couche et son très fin support : la membrane de Descemet. Le greffon, qui ne mesure que 15 microns, est glissé derrière la cornée, une fois retiré l’endothélium abîmé du patient. Les cellules apportées résorbent l’œdème, avec une grande efficacité. C’est aujourd’hui la greffe la plus fréquente, avec une durée de vie moyenne de quinze à vingt ans, tout comme la greffe transfixiante.
Combien de temps dure une intervention et comment se passe la récupération ?
Pr Vincent Borderie : L’intervention dure de trente minutes, pour les cas simples, à deux heures pour les plus complexes. La plupart des greffes se font en ambulatoire. La greffe endothéliale impose toutefois une contrainte particulière puisque nous plaçons une bulle d’air dans l’œil qui oblige le patient à rester allongé sur le dos. Il passe alors une nuit à l’hôpital, avant de conserver cette position environ une semaine.
La récupération de la vision est ensuite progressive car la cornée cicatrise lentement. On ne voit pas clair dès le lendemain, contrairement à une opération de la cataracte. Il faut compter environ trois ans pour récupérer pleinement après une greffe transfixiante ou lamellaire antérieure profonde, et quelques mois après une greffe endothéliale. Dans tous les cas, une greffe demande un suivi à vie ainsi qu’un traitement antirejet qui consiste, le plus souvent, en de simples gouttes.
La fragilité de l’œil dépend ensuite de la technique utilisée. Après une greffe endothéliale, le patient retrouve une vie normale, sans restriction. Dans les deux autres cas, il faut être particulièrement prudent. La cornée cicatrisée ne retrouvant jamais sa résistance d’origine, l’œil reste durablement sensible au moindre choc.
« Avec certaines techniques, on a aujourd’hui des greffes qui durent toute la vie du patient. »
Pr Vincent Borderie
Comment sont prélevés les greffons ?
Pr Vincent Borderie : C’est plus simple que pour les organes car la cornée survit longtemps après le décès et la plupart des greffons proviennent de donneurs décédés à cœur arrêté. Les règles sont celles de tout don et reposent sur le consentement présumé : sauf opposition manifestée de son vivant, chacun est donneur potentiel. Quand un patient décède dans un établissement autorisé aux prélèvements d’organes et de tissus, une coordination locale recense le décès, consulte le registre national des refus et écarte toute contre-indication. La famille est ensuite interrogée pour s’assurer que le défunt n’avait pas exprimé d’objection puis le prélèvement est organisé : les cornées rejoignent une banque de tissus où elles sont conservées, validées et contrôlées, avant d’être adressées aux équipes greffeuses.
En France, quelques opérations doivent parfois être reportées, mais tous les patients qui ont besoin d’une intervention y ont accès. Néanmoins, nous restons dépendants de la solidarité des Françaises et des Français : sans donneur, pas de greffe.
Revenons à la chirurgie, qu’est-ce qui fait la réputation des 15-20 en la matière ?
Pr Vincent Borderie : On opère sous microscope à fort grossissement, à l’échelle du centième de millimètre. Depuis dix ans, l’OCT (Tomographie en Cohérence Optique) peropératoire s’est développée en chirurgie ophtalmologique. Il s’agit d’un procédé moderne et non invasif d’imagerie en coupes, réalisé pendant l’opération, qui montre en direct les couches sur lesquelles on travaille. C’est un apport déterminant pour nos deux techniques les plus innovantes, la greffe lamellaire antérieure profonde et la DMEK. Le microscope OCT demeure néanmoins un appareil coûteux, dont peu de centres disposent. Nous avons été parmi les premiers équipés et en comptons aujourd’hui plusieurs. Pour les patients, il est précieux et rassurant de savoir qu’ils sont opérés par des chirurgiens qui, en plus de maîtriser parfaitement chaque geste, bénéficient d’un matériel à la pointe du progrès.
« La greffe de cornée, c’est de la microchirurgie : on opère à l’échelle du centième de millimètre. »
Pr Vincent Borderie
En termes de recherche, existe-t-il des travaux prometteurs ?
Pr Vincent Borderie : La greffe endothéliale pourrait un jour être remplacée par une injection de cellules dans l’œil : la thérapie cellulaire endothéliale cornéenne. Développée au Japon par le professeur Kinoshita, cette technique y a fait ses preuves. Les essais cliniques sont achevés et des patients sont déjà traités avec d’excellents résultats mais le coût reste un frein majeur : près de 100 000 euros, contre environ 2 000 euros pour un greffon de DMEK.
De notre côté, nous préparons un essai d’un autre type : l’injection de cellules dans l’épaisseur de la cornée pour régénérer le stroma, la couche centrale et la plus épaisse. À terme, cette approche pourrait remplacer la greffe lamellaire antérieure profonde. Le projet, financé par un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) national, avance. Les cellules sont produites à l’Établissement français du sang (EFS) qui dispose d’un centre de thérapie cellulaire à Créteil. Une fois le lot obtenu, nous solliciterons l’autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) pour inclure les premiers patients.