Livret d'accueil du patient hospitalisé

36 CHNO des Quinze-Vingts 01 40 02 15 20 - www.15-20.fr Demande de copie de dossier médical A adresser par courrier au Département d’information médicale (DIM) CHNO des Quinze-Vingts - 28 rue de Charenton - 75571 Paris Cedex 12 OU par mail à dim@15-20.fr Contact : par téléphone au 01 40 02 10 75 N° interne au DIM : ............................................................................................................... /20 ...... Identité du patient : Nom de naissance : ................................................................................................................................................................................................. Nom d’usage : .............................................................................................................................................................................................................. Prénom : .......................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance : .......................................................... N° de dossier / IPP : .................................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone : .................................................................. Adresse e-mail : ........................................................................................... = Identité du demandeur (si différent du patient) : NOM : ................................................................................................................................................................................................................................. Prénom : .......................................................................................................................................................................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone : .................................................................. Adresse e-mail : ........................................................................................... = En qualité de : □ Détenteur de l'autorité parentale □ Ayant droit □ Tuteur □ Autre Motif(s) de la demande : □ Déménagement □ Deuxième avis médical □ Autres : ....................................................................................................... Modalités de mise à disposition des documents : □ Je souhaite l’envoi à mon domicile □ Je souhaite le retrait au CHNO Facturation : 0,18€ par page photocopiée + paiement de l'envoi en recommandé avec AR le cas échéant. Le dossier sera remis ou envoyé après signature et acceptation d'un devis. La facture sera adressée secondairement par le Trésor Public. Le ……...… / ………. / 20 ...... Signature Justificatifs à fournir si vous êtes : le patient : copie de la pièce d'identité recto verso • le détenteur de l’autorité parentale : copie de la pièce d'identité recto verso parents et enfant et • du livret de famille page des parents et de l’enfant le tuteur : copie de la pièce d'identité recto verso et de la décision du tribunal de grande instance • justifiant la tutelle l’ayant droit : copie de la pièce d’identité recto verso et de l’acte notarié justifiant filiation et • demande