Guide de la douleur

38 Prendre en charge la douleur en ophtalmologie Palier 3 Agonistes morphiniques purs Les opioïdes agonistes purs de palier 3 ont les caractéristiques suivantes : pas de limite posologique nécessaire, marge étroite entre l’antalgie et le surdosage. Il n’existe donc pas de posologie a priori. Il faut favoriser un processus d’escalade des posologies tant que le soulagement n’est pas obtenu et tant que les effets indésir- ables sont acceptables, qui s’appelle la titration. Les processus de titration varient selon qu’il s’agit de traiter la douleur du cancer, une douleur nociceptive aiguë aux urgences ou une douleur chronique non cancéreuse. Dans tous les cas, le risque à envisager est celui de la sédation excessive qui peut évoluer vers un coma avec hypoventilation puis arrêt respiratoire, la douleur étant l’antagoniste naturel de la sédation. Il faut donc éviter les couvertures 24 heures/24 systématiques lorsque la douleur est épisodique (avec périodes spontanées de douleur faible ou absente), lorsqu’il est attendu que la douleur disparaisse en termes d’heures ou de jours (colique néphrétique, douleur postopératoire…). Lorsque la douleur est permanente ou quasi permanente, elle est souvent qualifiée de «douleur de fond», terminologie qui vient de la prise en charge des douleurs du cancer. Le « traitement de fond » (opioïde ou autre) est la couverture antalgique 24 heures/24 à horaire fixe mise en place pour contrôler la douleur de fond. Ce processus doit être adapté aux patients à risque particulier : grand âge, insuffi- sance rénale… Il est recommandé de ne pas les utiliser en cas de douleurs chroniques non cancéreuses, du fait de leur rapport bénéfice/effets indésirables défavorable.