Droits et information hospitalisation

17 CHNO des Quinze-Vingts 01 40 02 15 20 - www.15-20.fr Engagement de payer Date prévue de l’hospitalisation : …….....… / …..……. / ............... Identité du patient : □ Monsieur □ Madame NOM : ................................................................................................................................................................................................................................. Prénom(s) : .................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance : ................................................................................................................................................................................................. N° de dossier : ............................................................................................................................................................................................................. Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. Adresse e-mail : ......................................................................................................................................................................................................... Identité du payant (s’il n’est pas le patient) : □ Monsieur □ Madame NOM et prénom(s) : ................................................................................................................................................................................................. Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. Je soussigné(e) .......................................................................................................................................................................................................... déclare m’engager à régler la somme de ....................................................... €, soit (en lettres) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. correspondant aux frais de séjours et aux honoraires médicaux dus, déduction faite de la participation éventuelle des organismes tiers payeurs (sécurité sociale, aide médicale hospitalière, aide sociale, mutuelle, etc….). Une pièce d’identité doit être présentée. Fait à ........................................................................................................................................... , le ……...… / ………. / 20 ...... Signature :