Droits et information hospitalisation

16 CHNO des Quinze-Vingts 01 40 02 15 20 - www.15-20.fr Désignation de la personne à prévenir Date prévue de l’hospitalisation : …….....… / …..……. / ............... Tout patient peut désigner une ou des personnes à prévenir, lors de votre admission ou pendant votre hospitalisation. Il n’est pas obligatoire de désigner une personne à prévenir, mais cela est recommandé notamment en cas de changement administratif relatif à votre prise en charge (organisation de votre sortie par exemple). La personne à prévenir est contactée par l’équipe médicale et soignante en cas d’événement(s) particulier(s) d’ordre organisationnel ou administratif (transfert vers un autre établissement de santé, fin du séjour et sortie de l’établissement…) au cours de votre séjour. La personne à prévenir n’a pas accès aux informations médicales vous concernant et ne participe pas aux décisions médicales. Je soussigné(e) NOM et prénom(s) ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. désigne M. / Mme NOM et prénom(s) ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................. comme personne à prévenir, joignable par téléphone au ........................................................................................................... Fait à ........................................................................................................................................... , le ……...… / ………. / 20 ...... Signature :