Droits et information enfant

18 CHNO des Quinze-Vingts 01 40 02 15 20 - www.15-20.fr Désignation de la personne accompagnant l’enfant (séjour) Date prévue de l’hospitalisation : …….....… / …..……. / ............... Je soussigné(e) NOM et prénom(s) ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. père, mère , représentant légal de l’enfant NOM et prénom(s) ....................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. autorise □ Monsieur □ Madame NOM et prénom(s) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. domicilié(e) ..................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. Tél ......................................................................................................................................................................................................................................... à rester auprès de mon enfant, pendant toute la durée de son hospitalisation . Fait à ......................................................................................., le …….....… / ……...…. / 20 .......... Signature : Pièce(s) à fournir à votre arrivée dans l’unité de soins : - Pièce d’identité du représentant légal - Pièce d’identité de l’accompagnant