La chirurgie de la cataracte a connu des progrès spectaculaires au cours des dernières décennies. À l’Hôpital national des 15-20, la mise en place d’un bloc opératoire autonome ouvre la voie à une prise en charge plus simple et plus confortable pour le patient qui voit son parcours allégé sans aucun compromis sur sa sécurité. Le Pr Vincent Borderie, chef du service d’ophtalmologie aux 15-20, revient sur cette innovation structurante.
Qu’est-ce que la cataracte ?
Pr Vincent Borderie : La cataracte correspond à l’opacification progressive du cristallin, cette petite lentille transparente située à l’intérieur de l’œil qui nous permet de faire la mise au point. Lorsqu’elle s’opacifie, la vision devient floue. Il existe plusieurs formes de cataracte : congénitales, dès la naissance, ou précoces, en lien avec des maladies. Mais la très grande majorité est due au vieillissement. Passé 70-75 ans, presque tout le monde est concerné. La bonne nouvelle, c’est que cela s’opère extrêmement bien. C’est d’ailleurs l’acte chirurgical le plus réalisé en France et dans le monde, toutes disciplines confondues, avec plus d’un million d’interventions chaque année.
Comment cette chirurgie a-t-elle évolué au fil du temps ?
Pr Vincent Borderie : C’est une opération qui existe depuis des millénaires. Les Égyptiens la pratiquaient déjà en utilisant un poinçon pour repousser le cristallin opaque au fond de l’œil. Cela redonnait un peu de vision à des personnes aveugles mais avec, évidemment, un taux de complications important.
Une première modernisation intervient après la Seconde Guerre mondiale avec la pose des premiers implants intraoculaires. Il s’agit d’un progrès majeur sur le plan optique qui permet au patient de ne plus porter les épaisses lunettes qui compensaient jusque-là l’ablation du cristallin. Néanmoins, le retrait de l’ensemble de la structure, y compris le sac capsulaire, présentait des risques élevés et créait un terrain favorable au glaucome et au décollement de la rétine, notamment. La vraie révolution se produit avec la chirurgie extracapsulaire qui préserve le feuillet postérieur du sac du cristallin et autorise l’implantation derrière l’iris. À la fin du XXᵉ siècle, la phacoémulsification fragmente le cristallin et l’aspire par une micro-incision, avant d’y insérer un implant souple dans son enveloppe. C’est la technique que nous utilisons aujourd’hui.
Une technique parfaitement aboutie…
Pr Vincent Borderie : Tout à fait ! Dans la plupart des cas, les patients récupèrent une excellente vision dès le lendemain, avec un taux de complications extrêmement faible. Mais des marges de progrès existent. Les avancées récentes concernent principalement les implants qui peuvent désormais corriger certains troubles visuels. Par exemple, les implants toriques permettent de traiter l’astigmatisme. Par ailleurs, les nouvelles technologies d’imagerie et l’intelligence artificielle ont considérablement amélioré la précision du calcul de la puissance des implants. Ainsi, la proportion de patients retrouvant une vision de 10/10 après l’opération ne cesse d’augmenter. Néanmoins, la question de la presbytie demeure un défi. Les implants progressifs offrent une plus grande indépendance vis-à-vis des lunettes mais la véritable perspective est de parvenir à redonner au cristallin artificiel une capacité d’accommodation, c’est-à-dire la faculté à faire la mise au point entre vision de loin et de près.
Qu’en est-il de la prise en charge des patients ?
Pr Vincent Borderie : Elle a suivi les progrès techniques. Il y a quarante ans, on restait une semaine à l’hôpital après une chirurgie de la cataracte. Aujourd’hui, la règle est l’ambulatoire : le patient arrive le matin et repart dans la journée. Cette évolution a été facilitée par le perfectionnement de l’anesthésie. Longtemps, l’anesthésie locale de l’œil exigeait la présence d’un anesthésiste, que ce soit pour administrer une sédation ou pour assurer une surveillance rapprochée. Désormais, des procédés beaucoup plus légers (collyres, gels) rendent l’intervention aussi sûre qu’indolore et ne nécessitent plus le recours systématique à un anesthésiste. C’est dans ce contexte que nous avons créé, aux 15-20, un circuit spécifique.
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Pouvez-vous nous en dire plus ?
Pr Vincent Borderie : L’idée est d’aller encore plus loin dans la simplification du parcours. Si une chirurgie peut être réalisée en toute sécurité avec une équipe réduite (un chirurgien sénior, un interne et une infirmière de bloc opératoire), il n’y a plus de raisons de mobiliser l’ensemble des moyens d’un bloc classique. Il faut cependant garantir le même niveau de sécurité, notamment face au risque infectieux. Pour cela, nous avons conçu, en partenariat avec la société ASPIDA, spécialisée dans les environnements ultra-propres, un système de salle blanche où l’air est filtré et mis en surpression pour empêcher les particules ou les germes de pénétrer. Cette innovation permet d’avoir le même niveau de sécurité qu’un bloc opératoire traditionnel et, à ma connaissance, elle n’existe nulle part ailleurs.
Quels sont les avantages de cette approche ?
Pr Vincent Borderie : Tout d’abord, le bloc devient entièrement modulable et démontable : il peut être installé rapidement, sans travaux lourds, et repositionné en fonction des besoins de l’hôpital. Cela permet de faciliter les flux dans un espace restreint et d’augmenter nos capacités opératoires sans avoir à créer une salle de bloc classique. Mais c’est surtout pour le patient que cela change la donne. Les premiers retours que nous avons sont d’ailleurs très positifs.
Concrètement, qu’est-ce que cela lui apporte ?
Pr Vincent Borderie : D’abord, un parcours considérablement simplifié : pas de consultation d’anesthésie préalable, pas de bilans sanguins… la programmation est dès lors beaucoup plus rapide. Le jour de l’intervention, il n’a plus besoin d’être à jeun. Un petit-déjeuner léger est même recommandé pour éviter le risque d’hypoglycémie, notamment chez les personnes diabétiques.
L’environnement fait aussi une grande différence. Pas de bruits d’alarme, pas de monitoring sonore, une équipe restreinte : la salle est beaucoup plus calme, ce qui contribue à réduire l’anxiété.
Le patient reste en moyenne trente minutes dans la salle d’opération et, après une courte collation, il peut repartir, accompagné d’un proche, en taxi ou même, pour les plus autonomes, en transports en commun !
Qui peut bénéficier de ce mode opératoire ?
Pr Vincent Borderie : Tous ceux qui le souhaitent ! Personnellement, je dirais que cela concerne actuellement 80% de ma patientèle. Mais quand tout sera rodé, nous visons 90% voire plus. C’est en tout cas la suite logique de l’histoire : par comparaison, qui penserait aujourd’hui être hospitalisé pour une extraction dentaire ? C’est exactement la même dynamique !
Et le dispositif ne se limite pas à la cataracte : nous traitons par exemple le ptérygion (une petite membrane qui peut envahir la surface de l’œil), nous réalisons des greffes de membranes amniotiques et de petits actes sur les paupières, liés à l’âge. À terme, une partie des interventions du glaucome pourrait également être pratiquée.
Seuls restent exclus les patients qui font l’objet d’une surveillance spécifique ou ceux, particulièrement anxieux, qui nécessitent une sédation.
Quelles sont les perspectives de ce bloc autonome ?
Pr Vincent Borderie : D’abord, nous devons développer la pratique aux 15-20 car nous sommes encore peu nombreux à l’utiliser. C’est une approche qui demande aux chirurgiens de prendre l’habitude de dialoguer davantage avec le patient pendant l’opération afin de l’accompagner et le rassurer. Il est essentiel de créer cette relation lorsqu’on sait que le stress augmente physiologiquement la perception de la douleur.
Côté déploiement, le modèle pourrait à terme essaimer hors de l’hôpital, dans des structures de ville par exemple. Techniquement, rien ne s’y oppose, même s’il reste pour le moment des questions réglementaires à résoudre.